Im Gespräch: Der Weg zu mehr Aufenthaltsqualität im Krankenhaus

Katinka Corts: Wir reden heute über den speziellen Bereich der Aufenthaltsqualität in Krankenhäusern und darüber, wie diese gestärkt werden kann. Doch zuvor wüsste ich gern von Ihnen, welche Kernthemen und Hauptschwierigkeiten Sie aktuell im Bereich der Krankenhausplanung sehen.

Linus Hofrichter: Ein Kernthema ist, dass die meisten Krankenhäuser eher schlecht strukturiert sind, weil sie gewachsene Strukturen sind. Wir bauen relativ selten neu. Wenn wir bestehende Strukturen anbauen und erweitern, dann ist es wichtig, dass sich die Menschen zurechtfinden. Der kranke Mensch, der Heilung finden will, ist häufig nervös und hat ein anderes Empfinden. Die Architekten predigen schon seit vielen Jahren, dass es für die Orientierung (Tages)Licht und eine klare Wegeführung braucht. Diese Probleme haben wir auch bei komplexen Neubauten, weil diese irgendwann so groß und unübersichtlich werden wie ein Flughafen, in dem man sich ohne eine verständliche Beschilderung nicht zurecht findet. Und gerade, weil die Bevölkerung immer mehr überaltert, die Menschen desorientierter werden und Kranke zudem noch ängstlich sind, ist das ein ganz wichtiger Faktor. 

Die älteren Menschen bewegen sich immer häufiger in diesen Häusern, auch ambulant,  kommen kurz, müssen mehrfach kommen, müssen schnell die richtigen Ziele finden. Das ist eine riesige Herausforderung, weil wir dafür in diesen großen Strukturen Ordnung schaffen müssen. 

Dazu kommt, dass Krankenhäuser heute um Mitarbeitende konkurrieren. Diese schauen sich die Liegenschaften, in denen sie arbeiten, ganz genau an. Dadurch bekommt die Architektur heute einen anderen Stellenwert. Früher war man sehr funktionsorientiert, heute geht es auch um das Wohlfühlen und die Arbeitsplatzqualität. Ein Beispiel: Das neue Herzzentrum der Charité in Berlin wird als Hochhaus neu gebaut und eine Etage ist den Mitarbeitenden gewidmet – mit eigener Dachterrasse und Joggingstrecke. 

Boris Augurzky: Diesen Punkt halte ich auch für sehr wichtig. Neben der Patientensicht sollte viel stärker auch die Mitarbeiter-Sicht betrachtet werden. Wenn wir Häuser zentralisieren, ist immer die Frage, ob die Mitarbeiter mitkommen ins Zentrum – und die brauchen wir schließlich. 

Sylvia Leydecker: Aus meiner Perspektive als Innenarchitektin ist Aufenthaltsqualität ein Schlüsselelement, um Sicherheit zu schaffen. Wir wollen den Patienten mit dem Raum emotionale Sicherheit und Vertrauen vermitteln, weil diese natürlich ängstlich und unsicher sind, nicht wissen, was mit ihnen passiert. Räume haben eine sehr kommunikative Komponente und ihre Qualität ist entscheidend für kranke Menschen, ihre Angehörigen und auch das Personal, weil diese in Wechselwirkung miteinander stehen. Mir ist es wichtig, dass alle Beteiligten zufrieden sind und die Patienten im Fokus stehen, damit sie gesund werden und heilen können.

In den vergangenen Jahren sind viele gute Krankenhäuser gebaut worden, die schon sehr stark auf Aufenthaltsqualität fokussieren. Meistens sind das aber Neubauten. Herr Hofrichter und Frau Leydecker, welche Projekte finden Sie besonders gelungen? 

Linus Hofrichter: Prof. Christine Nickl-Weller hat viele Jahre zum Thema Healing Environment geforscht und diese Erkenntnisse in ihren Bauten überzeugend umgesetzt. Aber auch andere Architekten nehmen das Thema sehr ernst. Ein gelungenes Beispiel ist die neue Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Freiburg, die demnächst fertiggestellt wird. Sie wurde vom Architekturbüro Albert Wimmer ZT-GmbH und Architects Collective ZT GmbH, Wien entworfen. Für mich ein hervorragendes Beispiel dafür, dass Krankenhausbau viel Raum für Innovationen lässt, die den Patienten und Mitarbeitenden zugute kommt. Bereits im Lastenheft war verankert, dass das Gebäude besonders kind- und elterngerecht sein soll, es war eine andere Umgebung gefordert, in der das Kind Ängste abbaut, sich im Haus besser zurechtfindet und im Rahmen seiner Möglichkeiten bewegen kann. Das ist vielleicht etwas teurer, aber ich bin überzeugt, dass die Investition einen großen Mehrwert für die Betroffenen mit sich bringt. Die Architektur im Krankenhausbau ist teilweise besser als ihr Ruf, aber die Herausforderungen werden nicht weniger.

Sylvia Leydecker: Ich würde hier auf die Maggie's Centre verweisen, die auch in die Krankenhauswelt gehören, aber keine Krankenhäuser sind. Onkologische Patienten können dort ganz informell ankommen und genau diese wichtige Aufenthaltsqualität finden. Sie werden ohne jeden Druck emotional aufgefangen und sie haben selbst in der Hand, was mit ihnen passiert. Die Menschen bekommen Zuwendung – eine starke humane Komponente, die im normalen Krankenhausbetrieb fehlt. 

Die Maggie's Centre sind ein sehr besonderes Konzept mit interessanten Ansätzen, jedoch in einem eher kleinen Maßstab. Schaue ich jedoch auf den deutschen Raum und die deutschen Krankenhäuser, frage ich mich, welche Möglichkeiten Architekt*innen und Innenarchitekt*innen haben, wenn sie diese Aspekte auch im großen Maßstab umsetzen wollen. 

Linus Hofrichter: Wir werden meist damit konfrontiert, dass das Geld für Investitionen knapp ist. Dabei ist die Erstinvestition für den Bau im Verhältnis zu dem, was das Gebäude in zehn Jahren im laufenden Betrieb kostet, eher klein. Wir reden u. U. über circa 10 % höhere Baukosten, aber der Mindeststandard bringt uns nicht weiter. Es ist wichtig, dass das Gebäude im Betrieb energieeffizient ist, dass es intelligente und multifunktional zu nutzende Flächen hat. Wir reden viel zu viel über Raumprogramme und Mindestgrößen und Grenzen der öffentlichen Förderung durch die Ministerien. Wir brauchen vielmehr Häuser, die anpassungsfähig sind und  nicht einengen, sondern Raum für Innovation lassen. 

Boris Augurzky: Aber da sind wir am Kern – es gibt zwei Probleme im Krankenhaus-Bereich: Das erste ist die duale Finanzierung, d. h. da gibt es ein Ministerium, das für die Investition zuständig ist und natürlich schaut, dass alles mit möglichst wenigen Mitteln des Landes funktioniert. Wenn es dann dem Krankenhaus aber was nützt in den Betriebskosten, hat das Land, das die Finanzierung trägt, nichts davon. Diese Interessenstrennung zwischen Investition auf der einen und dem Nutzen bei den Betriebskosten auf der anderen Seite ist problematisch und ein Fundamentalfehler, den man angehen müsste. Das zweite ist: Wenn das Krankenhaus eine bessere medizinische Qualität erreicht, also den Heilungsprozess der Patienten mehr unterstützt, kann es dafür aber keine andere Fallpauschale abrechnen, als wenn es das nicht machen würde. Deshalb brauchen wir auch eine qualitätsorientierte Vergütung. 

Sylvia Leydecker: Ich halte es auch für ein riesiges Problem, dass die Aufenthaltsqualität bislang nur in der Wahlleistung honoriert wird. In der Regelleistung wird sie im Gegenteil ignoriert, ein Krankenhaus bekommt im Rahmen der Fallpauschalen keine Aufenthaltsqualität vergütet. Das darf meines Erachtens nicht sein. Jedoch sind die Bauherrschaften im Krankenhausbau immerhin offener geworden für diese Themen. Obwohl es den wirtschaftlichen Druck gibt, sehen wir gute Ansätze und es bewegt sich auf jeden Fall etwas.

Ich finde es interessant, dass bei der von Ihnen, Herr Hofrichter, erwähnten Kinderklinik schon im Lastenheft definiert war, wie die Aufenthaltsqualität sein soll. Gibt es denn überhaupt spezifische Vorschriften oder Baurichtlinien, die die Umsetzung von Aspekten der Aufenthaltsqualität in der Gestaltung von Gesundheitseinrichtungen fördern? Und wo sehen Sie die Hebel im deutschen Bauwesen und im deutschen Gesundheitssystem, über die es einfacher möglich werden könnte für Bauherrschaften, Planungsbeteiligte und (Bau)Politik, dieses Thema stärker einzubinden in eine wirtschaftliche und zukunftsfähige Krankenhausplanung?

Linus Hofrichter: Die Messbarkeit der Aufenthaltsqualität ist schwierig und es wird zu wenig geforscht. Es ist auch nicht immer einfach. Es gibt Menschen, die fühlen sich in Räumen wohl, in denen sich andere nicht wohlfühlen. Wir wissen, dass man nicht so schnell heilt, wenn man aus dem Fenster auf eine Betonwand schaut, und besser, wenn man ins Grüne blickt. Diese Erkenntnis ist 40 Jahre alt und basiert auf einer wissenschaftlichen Studie. 

Allerdings spüren wir den positiven Einfluss einer guten Aufenthaltsqualität auf den Menschen in unseren Projekten. Wir haben in Neuss eine sehr schöne Psychiatrie gebaut. Seit dem Umzug in den Neubau sind die Mitarbeitenden seltener krank, die Patienten kommen mit weniger Medikamenten aus und die Verweildauer ist zurückgegangen – beachtlich für eine Psychiatrie. Man weiß, dass gute Bauten zur Genesung beitragen. Aber auch gutes Essen und nette Mitarbeitende haben große Bedeutung. Deshalb ist es so wichtig, dass das Gesamtpaket stimmt. 

Sylvia Leydecker: Das stimmt, denn nur ein hübscher Empfang rettet nicht alles. Es ist schwierig zu messen, ich bin aber auch der Meinung, dass Gestaltung nicht in eine Tabelle passt. Man kann viel forschen und belegen, klar, ich benutze das Bild vom Blick ins Grüne, um es kaufmännisch gesteuerten Vorständen nahe zu bringen. Aber ich glaube, der größte Hebel ist eigentlich, dass wir über Jahre diese Qualität in die Gebäude bringen und so eine Art gewachsene, gebaute Studie haben. Das Abarbeiten von Listen ist kein Garant für Qualität im Raum, wie frühere derartige Ansätze gezeigt haben. 

An sich sind die gelungenen Projekte jene, in denen es zwischen Planung und Bauherrschaft passt. Und es passt umso besser, je mehr Gestaltungskompetenz die Bauherrenseite schon hat. Deshalb plädiere ich dafür, dass auch Gestalter*innen in die Vorstandsetagen gehören. Wenn man das Glück hat, dass bei der Bauherrschaft jemand ist, der eine gewisse Kompetenz diesbezüglich hat, dann kann man die Projekte schon ganz anders angehen. Im Krankenhausbau muss immer viel entschieden werden, er ist komplex, es gilt Arbeitsprozesse und Funktionalität stets im Auge zu behalten. Wenn man das zusammenbekommt mit der Gestaltungskompetenz, hilft das enorm.

Boris Augurzky: Ich würde den Pessimismus, dass man Aufenthaltsqualität nicht so gut messen kann, gar nicht unbedingt teilen. Auch wenn ich dazu nicht forsche, ist dieses Thema von der Methodik her eigentlich nicht anders als andere Themen, die wir analysieren. Wir haben ein Projekt, bei dem wir den digitalen Reifegrad eines Krankenhauses messen und damit auch die Outcome-Größen vergleichen können. Wenn man das noch mit Patientendaten verknüpft, könnte man sogar schauen, ob auch die Qualität besser ist. Oder wir messen den Spezialisierungsgrad eines Krankenhauses und erkennen: Je höher der ist, desto vorteilhafter für die medizinische Qualität. Wird ein Krankenhaus nach interessanten architektonischen Kriterien gebaut, die man auf einer Skala abbilden kann, werden auch diese Aspekte vergleichbar. Idealerweise müsste man mit diesen Erkenntnissen auch Daten der Krankenkassen kombinieren. Es wäre interessant zu sehen, ob die mehr auf Gestaltungsaspekte ausgerichteten Krankenhäuser auch bessere Outcomes haben – denn das wäre sicher eine starke Studie. 

Herr Augurzky, Sie sind Mitautor des jährlich erscheinenden Krankenhaus Rating Reports und sagten in einem Interview 2015, dass die Krankenhäuser schlichtweg nicht mehr um die Frage herumkämen »Wie komme ich in die Zukunft?« Bereits damals sprachen Sie von höheren Insolvenzrisiken der Krankenhäuser, 30% hatten damals ein Jahresdefizit und Sie sahen in der Verbundbildung oder auch der Schließung von Standorten mögliche Lösungen. Kürzlich haben Sie den Bericht 2023 publiziert, der auf Daten von 2021 basiert und etwa 70% des Marktes abdeckt. Sie benennen weiterhin Kapazitätsanpassungen, Strukturveränderungen und Personalmangel als Kernprobleme. Ist in den vergangenen acht Jahren zu wenig erreicht worden? 

Boris Augurzky: An sich ist vieles passiert in dieser Zeit, aber es geschieht langsam. Viele Krankenhausverbünde, z. B. in Süddeutschland, haben sich verändert, haben Standorte zu einem großen Zentrum zusammengelegt und im Gegenzug an den bisherigen Orten kleinere ambulante Angebote aufgebaut. Ich bin an einer Umplanung in Aalen im Ostalbkreis beteiligt; dort sollen die Kapazitäten von derzeit drei Häusern in einem großen Regionalversorger gebündelt werden. Der Diskussionsprozess dazu begann vor 1,5 Jahren und jetzt im Sommer könnte der Beschluss für das Vorhaben kommen. Insgesamt sind es jedoch sehr langsame Entscheidungsprozesse, deshalb bleibt es auch ein Dauerthema. 

Ab 2017 haben wir aber eine Veränderung festgestellt: Während 2015 noch die wirtschaftliche Lage im Vordergrund stand und den Druck geschaffen hat, sich verändern zu müssen, ist heute der Personalmangel das Hauptproblem. Kleinere Standorte können sich nicht mehr so gut halten, weil die Mindestbesetzung mit Personal nicht mehr gewährleistet werden kann – in einem größeren Krankenhaus ist das einfacher möglich. 

Bei genanntem Projekt hat sich auch der Personalratsvorsitzende für die Konzentration der drei Standorte ausgesprochen, aber zugleich darum gebeten, dass der Neubau attraktiv gebaut wird, denn dann käme das Personal eher mit. Man muss die Mobilität der Pflegekräfte im Blick behalten, wenn man zentralisiert. Die Architektur ist genauso wichtig wie das digitale Angebot und die Prozesseffizienz. 

Da wir aktuell in den Krankenhäusern eine geringe Auslastung haben – seit der Covid-Pandemie sind es um die 13% weniger Fälle, was sich auf diesem niedrigeren Niveau zu stabilisieren scheint – müssen die Häuser ihre Kapazitäten anpassen, um zu gesunden. Und diese Reduktion könnte man sinnvoll nutzen. Es könnte sogar zu einem regelrechten Bauboom kommen in den nächsten zehn Jahren, wenn die Krankenhausreform auch unterlegt wird mit Investitionsmitteln. 

Dass sich Krankenhäuser anpassen müssen, ist also das Gebot der Stunde. Mein Eindruck ist, dass sich zur Zeit der Covid-Pandemie sehr viele Menschen erstmals konkret mit Pflege- und Personalmangel in den deutschen Krankenhäusern befasst haben und auch die Zustände und Mängel dort erstmals öffentlich ins volle Rampenlicht gerieten. Herr Hofrichter, Sie bilden schon lange Ingenieure und Betriebswirte im Bereich der Krankenhausplanung an der TH Mittelhessen aus. Integrieren Sie den Faktor »Attraktivität für Personal und Patient*innen« in die Ausbildung?

Linus Hofrichter: Ich denke schon, dass ich dazu beitrage, Menschen für diese Aspekte zu interessieren. Ich unterrichte jene, die später als technische Leiter in den Krankenhäusern sind und jene, die Betriebe organisieren. Das ist genauso wichtig wie  Architekten auszubilden. Engagierte Architekten wissen in der Regel, wie sie attraktive Räume gestalten. In der Schweiz bearbeiten wir gemeinsam mit den Basler Architekten Christ & Gantenbein das Kernareal des Universitätsspitals Zürich. Sie sind auch international sehr geachtete Architekten und haben einen großen Gestaltungswillen – haben jedoch noch nie zuvor ein Krankenhaus gebaut. Das zeigt mir aber: Wenn Architekten einen ausgeprägten Gestaltungswillen haben, dazu noch ein gutes Gespür für Städtebau und Fassaden und Freude daran haben, große Strukturen zu ordnen, dann entsteht plötzlich ein hochfunktionales Krankenhaus mit kurzen Wegen, prozessoptimiert und zugleich architektonisch und innenarchitektonisch sehr ansprechend. 

Wir spüren immer mehr, was Herr Boris Augurzky sagte: Wir haben einen Sanierungsstau, haben uns jahrelang auf viel zu viele kleine und mittlere Häuser konzentriert. Teilweise gibt es in unmittelbarer, räumlicher Nähe  mehrere Krankenhäuser mit fast gleichen medizinischen Angeboten. Für bessere Häuser mit einer höheren Patienten-  und Mitarbeiter-Attraktivität hätte man dieses Geld besser konzentriert eingesetzt und gezielt Zentren geschaffen. Stattdessen wurden mal an einem Haus zwei Operationssäle angebaut, am anderen eine Pflegestation erweitert – ohne einen ganzheitlichen Blick. 

Boris Augurzky: Qualität statt Menge ist definitiv entscheidend. Lieber baue ich weniger Krankenhäuser, diese dann aber richtig. Und man berücksichtige neben der Architektur auch Themen wie Energieeffizienz und Klimaneutralität.

Linus Hofrichter: Die Krankenhausreform gibt Hoffnung und es ist schön, dass Sie, Herr Augurzky nun noch mehr gehört werden und dass sich was bewegt. Der Verein Architekten für Krankenhausbau und Gesundheitswesen AKG hat kürzlich in einer Erklärung formuliert, dass die Krankenhausarchitekten zu der angedachten Gesundheitsreform stehen und glauben, dass die Konzentrationsprozesse auch baulich eine Qualitätssteigerung mit sich bringen werden. Wir glauben, dass das, was wir jetzt vor uns haben, eine riesige Chance ist, die Gesundheitsversorgung in Deutschland effizienter zu machen und noch bessere Orte der Heilung zu schaffen für alle Menschen in unserem Land. Es muss ein Investitionsprogramm für Baumassnahmen überlegt werden, um den Sanierungstau abzubauen und die Konzentrationsprozesse auch umsetzen zu können, aber das Geld wird einen nachhaltigen Mehrwert schaffen verglichen mit dem Stückwerk der letzten Jahre. 

Zum Abschluss unseres Gespräches würde ich gern noch Ihre jeweilige Einschätzung wissen, eine Art Blick in die Zukunft: Wie abhängig ist die Zukunftstauglichkeit eines Krankenhauses heute davon, dass bei der Gestaltung auch auf Aufenthaltsqualität fokussiert wird? 

Linus Hofrichter: Gute Gestaltung und gute Funktionstüchtigkeit müssen sich nicht widersprechen. Beides zusammen ist existentiell für die Zukunft der Krankenhäuser und sind die entscheidenden Parameter für die Aufenthaltsqualität. Auch das richtige Grundstück ist von großer Bedeutung. Man sollte für Neubauten ein Grundstück wählen, das gut angebunden ist und einfach mit dem ÖPV, zu Fuß, mit dem Fahrrad und dem PKW zu erreichen ist. Und es muss anpassungsfähig für künftige Entwicklungen sein. Als Bauschaffende haben wir eine besondere Verantwortung in Bezug auf Ressourcenverbräuche. Nachhaltige Baumaterialien sind genauso wichtig wie eine CO₂-neutrale Energieversorgung. 

Sylvia Leydecker: Das Thema ist auf jeden Fall komplex und wird es auch immer bleiben. Aber gute Gestaltungsqualität ist tatsächlich, gerade was Kliniken betrifft, die besonders komplex sind, gelebte Nachhaltigkeit. Und das ist letzten Endes auch wirtschaftlich. Es wird unwirtschaftlich sein, wenn man in Zukunft nicht nachhaltig agiert. Ich sage: »Dank« Corona ist das Gesundheitswesen jetzt endlich mal populär geworden! Das war früher nicht so und nun haben wir alle erkannt, wie gesellschaftlich hochwichtig es ist, wie relevant für uns alle. Deshalb sollte sich auch angemessen um die Räume gekümmert werden, die dazu gehören. 

Boris Augurzky: Für Krankenhäuser wird auch immer der Wettbewerb eine Rolle spielen. Die Betreiber stehen miteinander im Wettbewerb um Patienten und auch Personal. Wir haben über die DRG gesprochen und dass diese nicht qualitätsorientiert sind, richtig. Wenn wir aber wirklich die Krankenhauslandschaft konzentrieren, dann haben wir auch das Geld für die, die da sind. Bisher verwässern die Investitionen in der weiten Landschaft: Alle kriegen ein bisschen und für keinen reicht es richtig. Deswegen ist es auch ein Ziel der Krankenhausreform, weniger Objekte zu haben, diese dann aber zu besonderen Orten zu machen mit hochspezialisierter Medizin und in schöner Architektur.

Vielen Dank für den interessanten Austausch! 

Prof. Linus Hofrichter ist Geschäftsführer von a|sh architekten, Honorarprofessor und freier Architekt. Er plant und baut seit über 35 Jahren Krankenhäuser und Bauten des Gesundheitswesens. Ein guter prozessorientierter Workflow kommt allen Menschen im Krankenhaus zu Gute, seien es Mitarbeitende oder Patienten. Den Spagat zwischen Betriebsorganisation und Gestaltung zu schaffen, liegt Hofrichter besonders am Herzen. Seit vielen Jahren ist sein Büro ein Vorreiter in Themen des nachhaltigen Bauens. 

Sylvia Leydecker ist Geschäftsführerin von 100% Interior und gilt in Deutschland als eine der führenden Innenarchitektinnen im Gesundheitswesen. So hat sie für die PKV (Verband der Privaten Krankenversicherungen) den Prototypen des Wahlleistungszimmers sowie für den Bitkom die Sonderschau Futurecare entworfen. Als Buchautorin u. a. »Das Patientenzimmer der Zukunft« verknüpft sie Theorie und Praxis. Ihre Projekte haben international diverse Auszeichnungen erhalten. 

Prof. Dr. Boris Augurzky ist Geschäftsführer der hcb GmbH, Vorstandsvorsitzender der Rhön-Stiftung, Leiter des Bereichs »Gesundheit« am RWI, außerplanmäßiger Professor an der Universität Duisburg-Essen und Mitglied verschiedener Ausschüsse und Beiräte, darunter BMC, IQM, BARMER Institut für Gesundheitssystemforschung, WIdO, Rat für Gesundheit und Medizinethik des Bistums Essen und der Regierungskommission »Krankenhaus«.

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